Krankheitssymptome und deren rehabilitative Unterstützung

Hier finden Sie verschiedene Krankheitssymptome, denen man in der Pflege häufig begegnet. In der rehabilitativen Pflege ist es unsere Aufgabe pflegetherapeutisch zu unterstützen

Gliederung

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Dysphagie (Schluckstörung) erkennen und richtig handeln

Def.: Störung des Transports von Nahrung, Flüssigkeit und Speichel von den Lippen bis zum Magen.

Physiologie:

Der physiologische Schluckvorgang wird in 3 Phasen unterteilt.
Orale (Mund)Phase mit
• Aufnahme und Zerkleinern der Nahrung
• Vermischen mit Speichel und Formen zum Bolus
• Transport in den hinteren Teil der Mundhöhle mit der Zunge
Dafür sind wichtig: Die Zähne, Lippenschluss, Kieferschluss, Beweglichkeit der Zunge und die Anspannung der Wangenmuskulatur.

Pharyngeale (Rachen)Phase mit

• Auslösen des Schluckreflexes
• Rückwärtsbewegung des Zungengrundes
• Verschluss der Atemwege nach oben zur Nase und nach unten zur Luftröhre
• Öffnen des oberen Speiseröhrenschließmuskels und
• Wellenförmige Bewegung der Rachenmuskulatur

Ösophageale (Speiseröhre)Phase mit

• Ringförmiges Zusammenziehen der Speiseröhre und
• Öffnen des unteren Speiseröhrenschließmuskels

Jede dieser Phasen kann einzeln oder mehrfach gestört sein.

Ursachen können sein
• Strukturelle Veränderungen wie z.B. Verletzungen, Entzündungen, Missbildungen, Tumore, altersbedingte Abnahme der Muskelkraft, Zahnverlust uvm.
• Neurologische Störungen wie z.B. Schlaganfall (25% aller Schluckstörungen), Schädel-Hirn-Trauma, Hirntumore, Intoxikationen, Morbus Parkinson, Demenz und Medikamenteneinwirkungen.

Hinweise auf eine Dysphagie:

• Gewichtsabnahme, Exsikkose (Austrocknung)
• Herausfließen von Speichel, Flüssigkeit und Nahrung aus dem Mund
• Gestörtes oder verlängertes Kauen
• Liegenbleiben von Nahrung im Mund (Wangentaschen)
• Steckenbleiben im Hals
• Eingeschränkte oder fehlende Kehlkopfhebung
• Husten, Räuspern, Rachen reinigen
• Gurgelnde Stimme
• Saures oder nicht saures Aufstoßen

Diese Zeichen können in Verbindung mit den Ursachen ein Hinweis auf eine Dysphagie sein. Nicht erkannte Schluckstörungen führen zu Komplikationen. Die häufigste ist eine stille Aspiration, also das unbemerkte Eindringen von Flüssigkeit oder Nahrung in die Luftröhre ohne Hustenreflex, was zu einer Pneumonie (Lungenentzündung) führt. Weitere Komplikationen können eine chronische Bronchitis, Atembeschwerden und Ersticken sein. Langfristig kann es zu Mangelernährung und Austrocknung kommen. Auch psychische und soziale Folgen können aus einer Dysphagie resultieren. So werden gemeinsame Mahlzeiten als soziale Interaktion seltener. Das Lusterlebnis des Essens und Trinkens geht verloren. Der Patient erfährt Ablehnung und die soziale Akzeptanz ist durch Speichelfluss und Nahrungsaustritt aus Mund und evtl. Nase, Verschlucken und Husten beeinträchtigt. Das Sprechvermögen ist oft reduziert. Daraus ergibt sich häufig eine Isolation. Eine professionelle Diagnostik durch Logopäde und Neurologe ist dringend erforderlich.

Mit einer genauen Anamnese, einer klinischen Untersuchung und ggf. einer endoskopischen oder röntgenologischen Untersuchung wird die Ursache und der Grad der Dysphagie diagnostiziert.
Bei sehr ausgeprägten Dysphagien und um schwere Komplikationen zu vermeiden, kann eine Intubation oder eine Tracheotomie zum Schutz der Atemwege sowie eine künstliche Ernährung nötig sein.

Therapiemöglichkeiten:

FDT (Funktionale Dysphagie Therapie): Um Funktion und Bewegung zurückzuerlangen werden zuerst vorbereitende Stimuli angeboten wie z.B. Mund und Lippen mit dem Finger durch Ausstreichen bewusst machen oder die Wangentaschen mit einer feuchten Kompresse auswischen. Des Weiteren werden Mobilisationstechniken für die Schluckmuskulatur und autonome Bewegungsübungen durchgeführt. Dazu gehören unter anderem mit der Zunge gegen einen Widerstand drücken, saugen, blasen oder gähnen (Restituierende Verfahren). Je nach Art der Schluckstörung (Ursache) werden verschiedene Schlucktechniken eingeübt. Das kann sein, das Einnehmen unterschiedlicher Kopfhaltungen oder eine Kombination von Atem anhalten, schlucken und abhusten. Begleitend können Adaptive Maßnahmen wie Kostanpassung und Trink- und Esshilfen nötig werden.

FOTT (Facio Orale Trackt Therapie): Hier wird ein besonderer Schwerpunkt auf den Einfluss zwischen Körperhaltung und Schluckakt gelegt. Ähnlich wie bei der FDT werden auch hier restituierende, adaptive und kompensatorische Verfahren angewandt. Alle daraus resultierenden Maßnahmen werden auch in die Mundpflege mit integriert.

Tipps für die Essbegleitung:

• Keine ablenkenden Reize (z.B. Fernseher).
• Aufrecht sitzen.
• Kopf leicht nach vorn neigen-falls keine alternative Kopfhaltung erforderlich.
• Essen steht in Blickrichtung vor dem Patienten.
• Flache Löffel, weite Trinkgefäße (evtl. mit Nasenkerbe) ggf. Strohhalm verwenden.
• Löffel von vorne einführen.
• Nicht zu große Bissen / Schlucke einnehmen.
• Langsam essen und gründlich kauen.
• Beim Kauen auf Lippenschluss achten.
• Beim Hinunterschlucken auf Lippen- und Kieferschluss achten.
• Nachschlucken bis Mund- und Rachenraum frei sind, evtl. Kontrolle durch hochräuspern und ausspucken.
• Den nächsten Bissen erst einnehmen, wenn alle Nahrungsreste aus Mund- und Rachenraum entfernt sind.
• Husten in der Öffentlichkeit ist erlaubt und ein wichtiger Schutz vor Aspiration.
Nachher:
• Nach dem Essen Mundpflege
• Nicht gleich hinlegen, noch eine halbe Stunde sitzen bleiben, bzw. den Oberkörper aufrecht halten.

Kostanpassung:

Fein Pürierte Kost

Geeignet: Speisen die sich zu feinem, homogenem Brei verarbeiten lassen z.B.:
Feiner nicht klebriger Grießbrei, Kartoffelpüree (gut aufgeschlagen), Gemüse wie Möhren, Sellerie, Schwarzwurzel, Blumenkohl, Kohlrabi, Zucchini (gekocht und feinpüriert), Obst wie Apfel, Birne, Aprikose, Pfirsich, Banane (gekocht, ohne Schale und Kerne feinpüriert und ggf. gesiebt), Götterspeise ohne Fruchtstücke, püriertes und gesiebtes Kalb-, Hühner-, Schweinefleisch evtl. mit dicker Sauce vermischt, Naturjoghurt, aufgeschlagener Quark, Pudding, Mousse. (Eis bedingt, wird relativ flüssig)
Nicht geeignet: körnige, faserige oder klebrige Konsistenzen z.B: Teigwaren, Reis, Spargel, Kohlgemüse, Brechbohnen, Erdbeeren, Ananas, Zitrusfrüchte, Rhabarber, Weintrauben, rohes Gemüse oder rohe Früchte, Beeren mit Kernen, gemahlene Nüsse oder Hülsenfrüchtemit Schalensplitter, Küchenkräuter

Pürierte Kost

  • Geeignet: Speisen, die sich zu Brei verarbeiten, bzw. im Mixer pürieren lassen, dabei sind je nach Nahrung bereits typische Eigenstrukturen erkennbar. Z.B. nicht klebriger Grießbrei, Schmelzflocken, gut ausgequollener Reis- oder Sagobei, weiche Polenta, Kartoffelpüree, Gemüse aus fein püriert zusätzlich Fenchel, Schnittbohnen, Spinat, Wirsing, Obst aus fein püriert aber auch roh oder gerieben zusätzlich Erdbeeren, Kiwi, püriertes Kalb-, Hühner-, Schweinefleisch evtl. mit sämiger Bratensauce vermischt, Milchprodukte aus feinpüriert zusätzlich Fruchtjoghurt oder Fruchtquark ohne Stückchen.

  • Nicht geeignet: körnige, faserige oder klebrige Konsistenzen z.B: Nudeln, Reis, Spargel, Porree, Weißkohl, Rotkohl, Rosenkohl, Grünkohl, Pflaumen, Ananas, Zitrusfrüchte, Rhabarber, Weintrauben, Beeren mit Kernen, gemahlene Nüsse oder Hülsenfrüchtemit Schalensplitter, Küchenkräuter

Weiche Kost

  • Geeignet: weiche Nahrung, die sich mit der Zunge zerdrücken lässt z.B.: zusätzlich zu pürierter Kost, Weißbrot, Toastbrot leicht angetoastet, Graubrot ohne Rinde und Körner, gut ausgequollene Nudeln, falls keine Probleme mit Flüssigkeiten in Milch eingeweichte Weißbrotstücke oder Cornflakes, Kartoffelpüree, weich gekochte Kartoffeln, weichgekochtes Gemüse wie Möhren, Sellerie, Schwarzwurzel, Blumenkohl, Brokkoli, Kohlrabi, Zucchini, Gurken, Tomaten ohne Haut und Kerne, Obst aus pürierter Kost zusätzlich sehr weiches Frischobst wie Banane, Erdbeeren, reife Pfirsiche, reife Melone, Marmelade ohne Kerne, Grütze mit Früchte, Haschee, Kalbsbrät, Hackbraten ohne Kruste, Pasteten, Leberwurst, Teewurst, Kochfische mit weichem Fleisch ohne Gräten, Milchprodukte aus pürierter Kost zusätzlich Schmelzkäse, Frischkäse, Butter, Quarkauflauf ohne Kruste, Käsesahnetorte, feuchtes Rührei, weich gekochtes Ei.

  • Nicht geeignet: grobkörnige, krümelige, faserige oder klebrige Konsistenzen z.B. Brot mit knuspriger Rinde, Faden- oder Sternchennudeln, Spargel, Porree, Reis, Spargel, Porree, Weißkohl, Rotkohl, Rosenkohl, Grünkohl, alle Blattgemüse und Salate, Ananas, Zitrusfrüchte, Rhabarber, Beeren mit Kernen, trockenes und zähes Fleisch (Wild, Rind), Fleisch/Fisch paniert oder scharf gebraten, Produkte mit unvermahlenen Körnern oder hohem Schalenanteil.

Übergangskost

  • Geeignet: Halbweiche und feste Nahrung, die sich leicht kauen lässt z.B.: zusätzlich zu oben genannten Produkten, Semmeln, Schwarzbrot ohne Körner oder Schrot, Semmelknödel, weichgekochter Reis, Nudeln, weiche Kuchen ohne Nüsse oder Rosinen, schwach geröstete Kartoffeln Kartoffelknödel, Kartoffelgratin ohne Kruste, Spargel, Pilze, Blattgemüse,- Salate, reife Ananas, Zitrusfrüchte, Marmelade, weiches Kalb, Geflügel-, Schweinefleisch, Wurst ohne Stückchen, Bratfisch mit weichem Fleisch ohne Gräten, Camembert, Brie, Schnittkäse, Siegeleier

  • Nicht geeignet: grob körnige, krustige, klebrige oder zähe Konsistenzen, z.B.: Brot mit harter Kruste, Kuchen mit Nussstückchen, rohe Karotten, Sellerie usw., Beeren mit Körnern, sehr trockenes- zähes Fleisch (Wild, Rind), Fleisch/Fisch paniert oder knusprig gebraten, Produkte mit unvermahlenen Körnern oder hohem Schalenanteil.

Hilfsmittel:

Bei üblichen Trinkgefäßen muss der Kopf nach hinten geneigt werden um aus zu trinken. Bei Menschen mit Dysphagie verhindert die Überstreckung des Kopfes ein physiologisches Schlucken:

Um beim aus trinken die leicht nach vorne geneigte Haltung des Kopfes beibehalten zu können ist bei diesem Becher ein Ausschnitt für die Nase angebracht:

Nachteil: Für kognitiv eingeschränkte Menschen ist nicht offensichtlich von welcher Seite sie trinken sollen. Hier kann eine Tasse mit Henkel und Ausschnitt hilfreich sein.

Nach Absprache mit der Logopädie kann das Trinken mit Hilfe eines Strohhalms von Vorteil sein. Auch hier kann der Kopf beim aus Trinken in leichter Beugung nach vorne gehalten werden. Die Fixation des Stohhalms ist sinnvoll.

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Apraxie

(Griechisch: apraxia = Untätigkeit)

Die Leitsymptome der Apraxie sind fehlerhafte motorische Aktionen. Die Apraxien unterscheiden sich von anderen Bewegungsstörungen, wie etwa einer Lähmung oder einem Zittern dadurch, dass fehlerhafte Bewegungen nur bei bestimmten Handlungen auftreten. Die Patienten führen bei manchen Handlungen ungeschickte und falsche Bewegungen aus, während sie bei anderen Handlungen gleichartige Bewegungen ganz normal ausführen. (vgl. Goldenberg, 2007)

Bei apraktischen Patienten ist oft überwiegend die linke sprachdominante Hemisphäre (linke Hirnhälfte) betroffen, mit Hemiparese der rechten Körperhälfte. Ursachen dafür können sein, ein Apoplex (Schlaganfall), ein hypoxischer Hirnschaden (Sauerstoffmangel), Enzephalitis (Gehirnentzündung) sowie degenerative Erkrankungen. Im allgemeinen korreliert die Schwere der Apraxie mit der Schwere der Aphasie. Es gibt auch Patienten mit Global – Aphasie ohne Apraxie und apraktische Patienten mit nur leichter oder gar keiner Aphasie. Die Apraxie ist bimanuell, d.h. es sind immer beide Körperhälften betroffen.

1. Formen der Apraxie

In Fachkreisen werden die beiden Formen ideomotorisch und ideatorisch unterschieden. Allerdings ist diese Einteilung umstritten. Nach Goldenberg beschreibt man Apraxie als Störung des Imitierens, Störung bei der Ausführung kommunikativer Gesten und Störung des Werkzeug- und Objektgebrauchs.
Da immer noch die älteren Begrifflichkeiten benutzt werden, möchten wir sie hier auch erklären:

Ideatorische Apraxie

  • fehlerhafter Umgang mit Objekten, der Plan der Bewegung fehlt (Bewegungsvorstellung)

Schwere Störungen im Umgang mit Objekten behindern bereits einfache Routinehandlungen, z.B.:

  • Patienten nehmen einen Bleistift verkehrt in die Hand
  • halten den Kamm mit der Rückseite statt mit den Zinken zum Haar
  • streichen die Zahncremetube über die Bürste, anstatt von hinten auf die

Tube zu drücken
Es scheint als wüssten die Patienten sehr wohl, wozu der Gegenstand dient, aber nicht wie man ihn richtig benutzt.
Die Missachtung wichtiger Details, führt auch zur Verwechslung zwischen Gegenständen und Werkzeugen.

Leichtere apraktische Störungen werden erst sichtbar, wenn neuartige Aufgaben oder Hindernisse höhere Ansprüche an die Handlungsplanungen stellen. Dann sind die Patienten ungeschickt und es fallen ihnen einfachste Problemlösungen nicht ein.
Sie versuchen z.B. mit Gewalt die Fußstütze des Rollstuhls wegzudrehen, kommen aber nicht auf die Idee, eine Entriegelung zu suchen und zu betätigen.

Komplexe Handlungsfolgen mit mehreren Objekten bereiten zusätzliche Probleme.
Eventuell lassen die Patienten einzelne Handlungsschritte ganz aus. Z.B. halten sie den Waschlappen unter den Wasserhahn ohne das Wasser aufzudrehen und waschen mit dem trockenen Waschlappen ihren Körper.

Ideomotorische Apraxie

  • fehlerhafte Imitation von Bewegungen und Bewegungsfolgen, die Umsetzung des Plans in motorische Aktionen ist gestört, Bewegungen werden fehlerhaft imitiert, Gesten falsch verstanden oder eingesetzt. Z.B. kann die verbale Aufforderung den Handrücken an die Stirn zu legen nicht umgesetzt werden oder auch nicht imitiert werden. Sie tritt nach gängiger Auffassung nur in Testsituationen auf d.h. wenn sie verbal oder imitatorisch abgeprüft wird. Im natürlichen Bewegungskontext tritt sie nur selten in Erscheinung. (vgl. Prosiegel 2007)

Sprechapraxie

  • die Koordination der Sprechbewegungen ist gestört

Bucofaciale Apraxie

  • Störungen im Bereich der Gesichts- und Mundmuskulatur

2.Selbsthilfetraining bei Apraxie

Die Zusammenarbeit des interdisziplinären Teams ist Voraussetzung für ein Selbsthilfetraining

2.1 Probleme und Beobachtungen im Alltag

Wichtig

  • Erkennen welche Problem vorliegen und wie ausgeprägt sie sich zeigen.
  • Auffälligkeiten zeigen sich bei gleicher Situation nicht immer gleich, dadurch kann es zu unterschiedlichen Aussagen von betreuenden Personen kommen.

Bei der Apraxie können in den alltagspraktischen Handlungen drei herausragende Fehlerquellen beobachtet werden.

Objektfehler

  • Es wird ein falscher Gegenstand für eine Handlung verwendet, z.B.: ein Löffel wird an statt eines Messers zum Streichen benutzt oder eine Zahnbürste wird zum Haare kämmen verwendet.

Handlungsfehler

  • Ein Objekt wird in einer Handlung falsch angewendet. Es fehlt ein Teil der Bewegung oder wird falsch ausgeführt. Z.B. wird beim Bestreichen einer Brotscheibe mit dem Messer gedrückt statt gestrichen oder die Zahnbürste wird mit dem Griffende in den Mund geführt.

Sequenzfehler

  • In eine Handlungskette werden Handlungsabläufe ohne Bedeutung eingefügt. Z.B.: Der Patient stellt vor dem Löffeln der Suppe den Nachtisch von links nach rechts. Oder nach dem Aufstreichen der Butter auf das Brot wird die Serviette zusammengefaltet bzw. unter den Teller geschaut.
  • Handlungen werden nicht zu Ende geführt. Z.B.: Der Patient bricht die Handlungen ab, wendet sich einer anderen Handlung zu, oder sucht die Zustimmung der Pflegekraft bzw. des Therapeuten.
  • Perseverationen sind ständige Wiederholungen einzelner Sequenzen. Z.B. wird ununterbrochen das Gesicht gewaschen, oder es wird immer an der gleichen Stelle rasiert.

2.2 Therapeutisch pflegerisches Handeln

Richtlinien

  • Einheitliche Vorgehensweise im Bereich Körperpflege, Kleiden und Nahrungsaufnahme (mit Ergotherapeuten absprechen).
  • Handlungsschritte in Teilschritte zerlegen und einzeln einüben.
  • Statt komplexe Bewegungen, vereinfachte, ähnliche Bewegungen trainieren z.B. Streichbewegungen mit der Hand über den Tisch, um das Streichen einer Brotscheibe einzuüben.
  • Gegenstände die für einen Handlungsablauf nötig sind, in Griffweite des Patienten legen, unnötige Gegenstände wegräumen bzw. wegstellen (Ablenkung, Verwirrung).
  • Angehörige sollten in die erlernten Handlungen und die Möglichkeit

Unterstützungsmöglichkeiten

Führen

  • Die Hände des Patienten werden direkt durch die Pflegekraft geführt. (die Pflegekraft steht hinter oder leicht seitlich zum Patienten). Die Hand des Patienten und die des Führenden bilden eine Einheit. Wenn möglich bilateral (mit beiden Händen) arbeiten.

Mitmachen

  • Die Pflegekraft sitzt neben dem Patienten und führt die richtigen Bewegungen gleichzeitig mit dem Patienten aus.

Nachmachen
- Eigentliches Imitieren von Bewegungsabläufen (Vormachen-Nachmachen), fällte den Patienten am schwersten.

Merke: Bei schweren Apraxien bietet es sich an, zuerst den letzten Teilschritt zu üben, um den Patienten Erfolgserlebnisse zu ermöglichen. Das heißt, der Patient lernt zuerst die Semmel zu streichen, bevor er lernt sie aufzuschneiden.

Zu beachten
- Gestaltung der Umgebung immer gleich, nur Objekte zur Verfügung stellen, die zu dieser Pflegesequenz benötigt werden.
- Objekte, wie Handtuch und Seife nicht unbewusst durch die Pflegekraft anreichen.

3. Mögliche Schwierigkeiten und Komplikationen

  • Verbale Aufforderungen werden nicht verstanden, Patient handelt anders als die Aufforderung.
  • Durch häufig vorhandene Unawareness (fehlendes Bewusstsein für die eigene Erkrankung) fühlt sich der Patient bevormundet.
  • Eine zu enge Führung kann den Patienten in den Status der Passivität versetzen. Dies führt dazu, dass er den Details der Handlungen keine Aufmerksamkeit widmet und sich darauf verlässt durch die Handlung geführt zu werden.
  • Wenn Handlungen zu häufig korrigiert werden, kann es beim Patienten zu erhöhter Reizbarkeit kommen.

Ablauf einer Selbsthilfeleistung anhand des Beispiels „Das Frühstück“:

Die Pflegekraft plant genügend Zeit ein und sorgt für eine störungsfreie Umgebung. Nicht benötigte Dinge werden beiseite gestellt. Die Pflegkraft steht hinter oder sitzt neben dem Patienten. Das Öffnen der Einmalpackungen (Marmelade, Honig) und das Bereitstellen der benötigten Utensilien übernimmt die Pflegekraft. Dadurch wird vermieden, dass der Patient den Überblick verliert und mit Wut oder Verzweiflung reagiert. Der Patient lernt zunächst nur das Streichen der Semmel, bevor das Schneiden eingeübt wird. Nach und nach werden Handlungssequenzen dazu genommen, bis alle nötigen Handlungsschritte für das gesamte Frühstück erlernt worden sind. Vergisst ein Patient einen Handlungsschritt (Handlungsabbruch), führt die Pflegekraft den Patienten in die Handlung zurück und lässt ihn diese vollenden. Wenn der Patient ständig wiederholt (Perseveration), greift die Pflegekraft in die Handlung ein und führt ihn in den nächsten Handlungsschritt.

Beispiele für Teilziele
- Patient kann sich selbst das Messer aus dem Besteck heraussuchen.
- Patient hält das Messer korrekt in der Hand.
- Patient kann sich selbständig die Semmel streichen.

Eventuelle Maßnahmen
Führen beider Hände in die Handlung bis der Patient Handlung selbst übernimmt.

Merke
Um eine einmal erzielte Selbständigkeit dauerhaft zu erhalten, müssen die eingeübten Tätigkeiten regelmäßig wiederholt werden.

Literatur (Apraxie):

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Aphasie

(Griechisch: ohne Sprache)

Mit Aphasie werden Sprachstörungen bezeichnet, die nach abgeschlossenem Spracherwerb auftreten. Sie beeinträchtigen nicht die Intelligenz. Begleitend zur Sprachstörung kann auch das Lesen, Schreiben, das Sprachverständnis und die Gestik betroffen sein. Häufige Ursachen sind der Apoplex (Schlaganfall) mit 80 %, Schädelhirntrauma (Verletzungen des Gehirns) mit 10%, Tumorerkrankungen mit 7 % sowie entzündliche Gehirnerkrankungen und Hypoxien (Sauerstoffmangel im Gehirn)

Je nach dem geschädigten Hirnareal kann sich eine Aphasie sehr unterschiedlich äußern. In der rechten Gehirnhälfte scheinen Areale zu liegen, die für Sprachmelodie und Rhythmus zuständig sind. Auch das ganzheitliche Erfassen von Redewendungen und Wörtern wird der rechten Hemisphäre zugeschrieben. In der linken Hirnhälfte liegen, nach Expertenmeinung, eher Zentren für Lautstrukturen, Wortwahl und Satzbildung.

In der Literatur werden vier aphasische Standard-Syndrome unterschieden.

Global- Aphasie

Am häufigsten ist dabei die linke Gehirnhälfte geschädigt. Sie ist die schwerste Form. Es sind alle sprachlichen Modalitäten beeinträchtigt. Der Patient äußert sich entweder gar nicht oder ist weitestgehend unverständlich. Er benutzt oft sinnlose Silben und Lautfolgen oder automatisierte Floskeln. Das Sprachverständniss ist stark gestört, Lesen und Schreiben ist nicht möglich. Z.B. kann es sein, dass ein Patient nur noch AuAuAu oder LuLuLu sagen kann. Vielleicht antwortet er auch auf alles mit Oh-je.

Broca Aphasie

Das von Pierre Paul Broca entdeckte und nach ihm benannte Hirnareal ist geschädigt. Sehr selten ist sie die Folge einer akuten Hirnschädigung. Sie kann sich über eine lange Zeit aus der Global- Aphasie entwickeln. Das Leitsymptom ist der Agrammatismus (fehlende Grammatik). Das Verstehen kann relativ erhalten sein, jedoch die Konversation ist nicht fließend sondern im Telegrammstil (z.B. auf die Frage „Wo sind Ihre Probleme? „ Kommt die Antwort: “Bein, Hand, Schreiben schwer“). Es kann auch zu phonematischen Paraphasien kommen (die Wortbildung ist gestört z.B. Statt Löffel –Föttl oder statt Waschlappen- Schlappflatten). Das Lesen, Schreiben und Nachsprechen ist gestört. Der Patient spricht langsam, stockend und mit großer Anstrengung, vor allem durch die Wortfindungsstörung Z.B. „die Be, äh Bre, na Becher“

Wernicke Aphasie

Nach dem Neurologen Carl Wernicke ist die Gehirnregion benannt, die betroffen ist. Das Leitsymptom ist hier der Paragrammatismus (fehlerhafter Satzbau). Der Sprachfluss ist gut erhalten, wirkt sogar oft überschießend. Das Sprachverständnis ist gestört. Auch das Nachsprechen ist oft nicht möglich. Z.B.: Zielwort: Tisch wird zu Stip oder Schik. Sie sind sich ihrer Sprachstörung oft nicht bewusst. Die Patienten realisieren die Unterschiede zwischen dem Gesagten und dem, was sie sagen wollten, nicht. Sie hören also sozusagen das, was sie sagen wollten, auch wenn bei uns etwas vollkommen anderes ankommt (vgl: http://www.ratgeber-neuropsychologie.de) . Z.B.: Auf die Frage „haben Sie Familie?“ War die Antwort: „Ja die Einludongen, Die Einludongen habe ich schon irgendwie degus, irgendwie was sess, oder sagen tu ich oft für die.“

Amnestische Aphasie

Die Lokalisation ist nicht klar umschrieben. Die Läsion kann in verschiedenen Bereichen liegen. Das Symptom das hauptsächlich vorkommt sind Wortfindungsstörungen die zu Satzabbrüchen führen können. Der Satzbau ist dabei normal. Oft benutz der Patient Umschreibungen wie z.B. der Löffel wird zu: „das mit dem man ißt“. Es werden immer wieder Floskeln eingesetzt z.B. „du meine Güte, wie war das“. Das Lesen, Schreiben und Verständnis ist kaum beeinträchtigt. Die AA kann auch ein Restsymptom einer rückgebildeten anderen Aphasie sein.

Diagnostik

Standardisierte Tests wie der Aachener Aphasie Test oder der Token Test kommen zum Einsatz und werden von der Logopädie durchgeführt ggf. auch von Neuropsychologen. Unter anderem wird die Spontansprache, das Nachsprechen, die Schriftsprach, das Benennen und das Sprachverständnis getestet. Des Weiteren kann die Mundmotorik oder das Identifizieren von Objekten getestet werden.

Therapie

Zu Beginn wird der Patient in einer Aktivierungsphase zum Sprechen angeregt, es wird versucht Blockierungen zu durchbrechen, Hemmungen zu überwinden oder auch Kompensationsstrategien geübt.

In einer Störungsspezifischen Übungsphase wird speziell der Wortschatz, Satzstrukturen, Schriftsprache, Satzbau oder Textstrukturen geübt. Im Anschluss kann noch eine Konsolidierungsphase folgen, in der mit Dialogtherapie oder Alltagstraining das vorher geübte gefestigt wird. Die Teilnahme an Selbsthilfegruppen für Betroffene ebenso wie für Angehörige ist zu empfehlen.

Regeln für den Umgang mit aphasischen Menschen

Trotz ihrer Aphasie haben diese Menschen ihre Fähigkeit zu Denken nicht verloren. Die Gefühle, Wünsche und Lebenserfahrungen sind noch vorhanden. Bringen sie daher bei der Kommunikation viel Geduld mit.

Rahmenbedingungen:

Kein Zeitdruck, keine Ablenkungen und Unterbrechungen,

Kommunikative Bedingungen:

  • Blickkontakt aufnehmen und halten
  • Mimik und Gestik einsetzen
  • zeichnen o. schreiben
  • Verständnis für die schwere Lage des Pat zeigen
  • Kurze Sätze
  • Langsam sprechen
  • Nicht schreien! Der Patient hört in der Regel gut
  • Ja/Nein Fragen stellen
  • Vermeiden von schnellen Themenwechseln
  • Keine Babysprache oder Telegrammstil sondern sprachlich korrekt formulieren
  • Mit dem Patienten reden nicht über ihn
  • Konzentrieren hilft nicht Stress ist kontraproduktiv, lieber später noch einmal versuchen
  • Nicht unterbrechen oder das Wort aus dem Mund nehmen
  • Rückmeldung durch Fragen oder Raten

Abhängig von der Art und der Schwere der Aphasie können Kommunikationshilfen unterstützen. Z.B. Bildtafeln zu verschiedenen Themen, Computer mit Lautsprachausgabe oder Schriftsprachausgabe

Folgen der Aphasie können ein sozialer Rückzug und die Gefahr einer Depression sein.

Behandeln sie den Aphasiker als gleichwertig,

erwachsenen Gesprächspartner,

denn

Er ist nicht nur Aphasiker sondern vor allem Mensch!

Literatur (Aphasie):

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Schulterproblematik nach Halbseitenlähmung (Hemiplegie)

Subluxierte Schulter: Der Oberarmkopf rutscht durch das Gewicht des Armes aus der Pfanne.

Das gesunde Schultergelenk erhält seine Stabilität durch straffe Bänder, intakte Muskulatur und durch ein Zusammenspiel vieler Gelenke, die an der Bewegung beteiligt sind. Bei einer Halbseitenlähmung (Hemiplegie) erschlaffen die Muskeln und Bänder werden gedehnt. Durch die schlaffe Muskulatur werden auch die Knochen und Gelenke nicht mehr passend mit bewegt. Durch das Eigengewicht des schlaffen Armes rutscht der Oberarmkopf aus der Gelenkpfanne. Diese Situation nennt man Subluxation. Primär ist dies schmerzfrei. Von außen ist oft im Gewebe eine Delle zu sehen oder aber der vergrößerte Gelenkspalt zu ertasten.

Komplikationen:

Manchmal versucht der Körper, durch einen erhöhten Muskeltonus entgegen zu wirken und es entstehen Fehlstellungen des Armes.

Die primär schmerzfeie Schulter kann sich zu einer schmerzhaften Schulter entwickeln. Dies entsteht durch Gewebsverletzungen in der Schulter. In den Gelenkspalt können beim unachtsamen Bewegen (z.B. Arm an der Hand anheben) Muskeln, Sehnen, Bänder, Bindegewebe oder Schleimbeutel einklemmt werden und es kann zu kleinen Einblutungen und Gewebsverletzungen kommen. Daraus können auch Entzündungen entstehen. Dies kann soweit führen, dass sich die Oberfläche des Oberamkopfes verändert (nekrotisch wird). Der Schmerz kann sich bei wiederholten Verletzungen in den Schultergürtel, bis in den Arm und in die Hand ausbreiten.

Strategien zur Vermeidung der Komplikationen

  • Nicht am Arm ziehen.
  • Arm ziehen 2Arm ziehen 1
  • Arm nicht fallen lassen.
  • Arm nicht über 90° bewegen und anheben.
  • Arm nur mit Schulterschutzgriff bewegen oder Anheben Schulterschutzgriff 1 Schulterschutzgriff 2
  • Auf Außendrehung (Rotation) achten.
  • Beim Kleiden zuerst den betroffenen Arm in das Kleidungsstück einbringen. Dabei das Armgewicht übernehmen. Dann den Kopf und den anderen Arm.
  • Beim Auskleiden umgekehrt.
  • Eigenverantwortung lehren: zum korrekten Lagern und Halten anleiten.Eigenverantwortung
  • Beim Drehen im Bett auf die betroffene Seite, den Arm außengedreht (rotiert) vom Körper abgespreizt (abduziert) legen, in Seitenlage nicht über 90° liegen (Bild 6).
  • Armgewicht abnehmen durch:
  • Im Sitzen, den Arm sicher positionieren durch Kissen oder Vorsatztisch.Arm positionieren
  • Beim Transfer den Arm sicher neben den Körper positionieren oder auf ein Kissen im Schoß
  • Im Stehen ist die Gefahr geringer, da die gesamte Körperspannung höher ist. Der Arm kann dann für kurze Zeit nicht unterstützt werden.
  • Manchmal ist ein aktives Führen des Arms z.B. beim Waschen erst dann sinnvoll, wenn eine beginnende Eigenaktivität vorhanden ist. Das Armgewicht ist dabei immer abzunehmen.
  • Weite T-Shirts verwenden.

Bei schon bestehenden Schmerzen ist auf die Einhaltung aller Maßnahmen besonders sorgsam zu achten. Außerdem:

  • sollte im Bett keine Positionierung auf der betroffenen Seite stattfinden.
  • Langsam arbeiten, damit der Patient stoppen kann.
  • Schmerz ernst nehmen.
  • Schulter nicht nach vorne oder hinten fallenlassen sondern in Seitenlage durch Kissen oder Handtuch stabilisieren.
  • Schmerzmittel dürfen nur mit Bedacht gegeben werden, da Schmerzen auch einen natürlichen Schutz vor falschen Bewegungen darstellen.
  • Entzündungshemmende Medikamente nach Rücksprache und Anordnung durch den Arzt.

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Das Handsyndrom

Bei einer schlaffen Lähmung nach Schlaganfall kann es in der Frühphase zu einer Schwellung der betroffenen Hand kommen.

Durch die Schwellung kommt es zu Bewegungseinschränkungen. Schmerzen treten in Ruhe und bei Bewegung auf. Die Haut der Hand ist zu Beginn leicht bläulich (livide) verfärbt.

Im weiteren unbehandelten Verlauf treten zusätzlich Entzündungszeichen (Rötung, Wärme) auf. An Sehnen, Muskeln und Bindegewebe lagert sich Eiweiß (Fibrin) ab und diese Strukturen verkleben.

Mögliche Ursachen:

Häufig ist die Sensibilität auf der betroffenen Seite eingeschränkt und es kommt zu einer schlechten Handstellung (siehe Bild) abgeknickte Hand mit der man sich unbewusst abstützt oder darauf liegt. Der Abfluss über Gefäße und Lymphbahnen, sowie der Abtransport von Abbaustoffen aus den Zellen wird dadurch gestört. Ebenso ist die Blutzufuhr mangelhaft und führt zu Ernährungs- und Sauerstoffmangel des Gewebes.

Durch die Lähmung fehlt die Muskelpumpe die bei Gesunden den venösen und lymphatischen Rückfluss reguliert.

Prophylaxe und pflegetherapeutische Maßnahmen

  • Schulung und Aufklärung des Patienten und der Angehörigen
  • Kein Blutdruckmessen an der betroffenen Seite
  • Keine Infusionen an der betroffenen Seite
  • Abknicken, fallen, einklemmen und anstoßen der Hand vermeiden, da es dabei zu Verletzungen (Microtraumen) kommen kann
  • Keine enge Kleidung
  • Handlagerung in Funktionsstellung (siehe Foto)
  • Während der Körperpflege die Hand auch in der Innenfläche und zwischen den Fingern gut waschen und trocknen und dabei leicht bewegen

Bei bestehender Schwellung:

  • sanftes Durchbewegen und Ausstreichen (herzwärts) mit anschließender leichter Hochlage
  • mit Quarkauflagen kühlen
  • angepasste Handschiene zur Nacht um das Abknicken zu vermeiden
  • Lymphdrainage durch Physiotherapie
  • Bei Bedarf ärztlich verordnete entzündungshemmende Medikamente

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Spastik

Def.: Griechisch. Spasmos = Krampf

Unkontrollierte krankhafte (pathologische) Erhöhung der Spannung (Tonus) der Skeletmuskulatur.

Ursachen:

Schädigung im zentralen Nervensystem wie z.B. Sauerstoffmangel im Gehirn, unfallbedingte Verletzung des Gehirns, Schlaganfall, Multiple Sklerose, schwere Demenz, Verletzung des Rückenmarks.

Je nach Krankheitsursache kann es zu einer unterschiedlichen Ausprägung der Spastik kommen.

Monospastik: ein Arm oder ein Bein ist betroffen.

Paraspastik: beide Beine sind betroffen.

Hemispastik: eine Körperseite ist betroffen.

Tetraspastik: beide Beine und Arme sind betroffen. Auch die Hals und Rumpfmuskulatur kann mit betroffen sein.

Es gibt verschiedene Entstehungsmechanismen von Spastiken. Nach einem Schlaganfall oder einer Hirnblutung kommt es durch einseitige Belastung und Überforderung zu so genannten assoziierten Reaktionen. Dabei kommt es zu Beginn nur kurz, während einer Anstrengung auf der gesunden Seite (z.B. hochziehen am Bettbügel), zu einem unkontrollierten, erhöhten Muskeltonus auch auf der betroffenen Seite. Diese Spannung lässt wieder nach wenn die Anstrengung vorbei ist. Durch Wiederholung solcher Anstrengungen wird dieses Bewegungsmuster „gelernt“ und die Spastik manifestiert sich.

Bei anderen Erkrankungen wie z.B MS oder Querschnitt kommt es durch einen Dehnreiz in den Muskeln zu einem unwillkürlichen, überschießenden, reflektorischen Muskelspasmus.

Tonuserhöhende Faktoren (evtl. Spastik auslösend) können sein:

  • Plötzlicher Berührungsreiz (kalte Hände)
  • Plötzliche laute Geräusche (zuschlagende Tür)
  • Angst
  • Zu schnelle Bewegungen
  • Schmerzen (Angst vor Schmerzen)
  • Emotionen
  • Notdurft

Pflegerische Interventionen

Die pflegerischen Interventionen sind grundsätzlich sehr individuell auszuwählen und sind abhängig von der Entstehungsursache. Manche Spastiken werden auch nur gemindert werden können und nicht verschwinden.

Hier einige Beispiele:

  • Einseitige Überbelastung vermeiden durch Entfernen des Bettbügels bei Halbseitensymptomatik zugleich ein einseitiges Ziehen am Kopfteil oder Bettgitter verhindern.

  • Beim kopfwärts Bewegen im Bett oder Hilfe beim Aufstehen nicht unter die Achsel greifen. Dabei entstehen Angst und Schmerzen welche den Tonus erhöhen.

  • Für spezielle Spastik beeinflussende Angebote gibt es mehrere Konzepte, die Bewegungs-, Positionierungs- und Wahrnehmungsangebote anbieten.

  • Diese Konzepte sind z.B. Kinaesthetik, Basale Stimulation, Bobath-Konzept, Affolter-Konzept. Sie müssen in speziellen Ausbildungen erlernt werden.

Medizinische medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten

  • Antispastische Medikamente und Muskelrelaxanzien. Manchmal stellen die Nebenwirkungen den Nutzen in Frage.

  • Botulinumtoxintherapie. Sie wird bei lokal begrenzten Spastiken eingesetzt.

  • Schienen oder Orthesen sollen Fehlstellungen vermeiden.

  • Operative Therapien werden eingesetzt um die durch Spastik bedingte Deformierungen zu behandeln

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Neglect

Def.: Es handelt sich um eine neuropsychologische Störung, bei der es zu einer halbseitigen Vernachlässigung im Bereich des Körpers und /oder des Raumes kommen kann.

Die häufigste Ursache ist ein Schlaganfall (Infarkt oder
Blutung) der im Bereich der rechten Hirnhälfte auftritt.

Es gibt verschiedene Formen und Schweregrade, die einzeln
oder in Kombination auftreten können. Dabei sind die entsprechenden
Sinnesorgane intakt.

Visueller Neglect: Die Aufmerksamkeit kann beim Sehen
nicht auf die linke Seite gelenkt werden. Die Drehung des Kopfes und der Blick
reicht dabei meistens nur bis zur Mittellinie des Körpers. Dies zeigt sich im
Alltag dadurch, dass zum Beispiel:

  • nur die rechte Tellerseite leer gegessen wird,
  • Personen oder Gegenstände auf der linken Seite übersehen / nicht wahrgenommen werden,
  • nur die rechte Flurseite benutzt wird,
  • ein Text wird in der Mitte der Zeile zu lesen begonnen,
  • oder die Klingel auf der linken Seite nicht gefunden wird etc.

Akustischer Neglect: Geräusche und Stimmen von der
linken Seite werden vernachlässigt oder können nicht geortet werden. Sie werden
daher manchmal auf der rechten Seite gesucht.

Somatosensibler/somatomotorischer Neglect: durch die
fehlende Repräsentation der linken Körperhälfte kommt es zu Vernachlässigungen,
selbst wenn keine Lähmung zu Grunde liegt.

Zum Beispiel:

  • Die linke Seite des Körpers wird nicht gewaschen,

  • die linke Gesichtsseite wird nicht rasiert oder geschminkt,

  • die linke Hand wird bei Handlungen nicht mit eingesetzt,

  • die linke Seite hat eine größere Verletzungsgefahr, da Extremitäten eingeklemmt oder gequetscht werden können, ohne es zu realisieren. Die Wahrnehmung von Schmerz- und Temperaturreizen kann gestört sein.

Störung der Repräsentation des externen Raums: in der
geistigen Vorstellung eines Raumes ist die linke Seite nicht präsent.

Zum Beispiel: Ein Patient bekommt den Auftrag, er soll sich
vorstellen, in der Tür seines Wohnzimmers zu stehen. Jetzt soll er alle
Gegenstände aufzählen die sich im Raum befinden. Er wird jetzt lediglich die
Gegenstände der rechten Seite aufzählen. Nun soll er sich vorstellen, er steht gegenüber der Tür und schaut in den Raum. Er
wird nun die bisher nicht genannten Gegenstände nennen. Die davor aufgezählten
Gegenstände werden nun vernachlässigt.

Neglect und Anosognosie: Häufig kommt es begleitend
zu einer Anosognosie. Dies ist ein nicht wahrnehmen oder verleugnen von
Krankheitssymptomen.

Z.B.: Patienten sagen: „Ich bin nicht gelähmt.“ und
versuchen trotz der Halbseitenlähmung auf zu stehen. Manchmal suchen sie eine
andere Erklärung für die Einschränkung: „Ich kann nicht aufstehen weil ich zu
müde bin.“

Häufig treten diese Phänomene in unterschiedlichen
Kombinationen mit verschiedenen Ausprägungen auf (multimodaler Neglect)

Neglect und Pushersyndrom: Störung der vertikalen
Körpermittellinie. Die Patienten haben das Gefühl nach rechts zu fallen und
drücken daher aktiv nach links.

Begleitend kommt es häufig zu einer Störung der
Aufmerksamkeit und zu einer Störung des Zeitgefühls.

Pflegetherapeutische Angebote:

  • Basale Stimulation: Neurophysiologische Waschung
    oder Ausstreichungen (siehe Basale
    Stimulation).Link einfügen

  • Von der weniger betroffenen Seite aus Kontakt
    aufnehmen und dann den Blick des Betroffenen zur Mitte und evtl. darüber hinaus
    lenken. Idealerweise befindet sich der zu Pflegende in einer sitzenden
    Position. Jetzt kann man z.B. mit einem Gegenstand, den man langsam im
    Blickfeld Richtung mehr betroffene Seite bewegt, die Aufmerksamkeit lenken.

  • Arm im Blickfeld des Patienten sicher positionieren.

  • Anleiten, seine gelähmten Extremitäten mit in
    die Bewegung zu nehmen.

  • Anleiten und führen, seine
    gelähmte Seite zu pflegen.

  • Spiegeltherapie (Link einfügen)

  • Vibrationen auf die Gelenke (knöcherne Anteile) der
    mehr betroffenen Seite.

  • Transfer über die weniger betroffene Seite.

  • Nachtkästchen und Glocke auf die weniger
    betroffene Seite stellen/anbringen. Da er sie sonst nicht wahrnehmen kann.

Die Verletzungsgefahr dieser Patienten ist sehr groß. Bei
allen Handlungen ist auf eine sichere Positionierung und Begleitung zu
achten.