Apraxie

(Griechisch: apraxia = Untätigkeit)
Die Leitsymptome der Apraxie sind fehlerhafte motorische Aktionen. Die Apraxien unterscheiden sich von anderen Bewegungsstörungen, wie etwa einer Lähmung oder einem Zittern dadurch, dass fehlerhafte Bewegungen nur bei bestimmten Handlungen auftreten. Die Patienten führen bei manchen Handlungen ungeschickte und falsche Bewegungen aus, während sie bei anderen Handlungen gleichartige Bewegungen ganz normal ausführen. (vgl. Goldenberg, 2007)

Bei apraktischen Patienten ist oft überwiegend die linke sprachdominante Hemisphäre (linke Hirnhälfte) betroffen, mit Hemiparese der rechten Körperhälfte. Ursachen dafür können sein, ein Apoplex (Schlaganfall), ein hypoxischer Hirnschaden (Sauerstoffmangel), Enzephalitis (Gehirnentzündung) sowie degenerative Erkrankungen. Im allgemeinen korreliert die Schwere der Apraxie mit der Schwere der Aphasie. Es gibt auch Patienten mit Global – Aphasie ohne Apraxie und apraktische Patienten mit nur leichter oder gar keiner Aphasie. Die Apraxie ist bimanuell, d.h. es sind immer beide Körperhälften betroffen.

Formen der Apraxie
In Fachkreisen werden die beiden Formen ideomotorisch und ideatorisch unterschieden. Allerdings ist diese Einteilung umstritten. Nach Goldenberg beschreibt man Apraxie als Störung des Imitierens, Störung bei der Ausführung kommunikativer Gesten und Störung des Werkzeug- und Objektgebrauchs.
Da immer noch die älteren Begrifflichkeiten benutzt werden, möchten wir sie hier auch erklären:
Ideatorische Apraxie
– fehlerhafter Umgang mit Objekten, der Plan der Bewegung fehlt (Bewegungsvorstellung)

Schwere Störungen im Umgang mit Objekten behindern bereits einfache Routinehandlungen, z.B.:
– Patienten nehmen einen Bleistift verkehrt in die Hand
– halten den Kamm mit der Rückseite statt mit den Zinken zum Haar
– streichen die Zahncremetube über die Bürste, anstatt von hinten auf die Tube zu drücken
Es scheint als wüssten die Patienten sehr wohl, wozu der Gegenstand dient, aber nicht wie man ihn richtig benutzt.
Die Missachtung wichtiger Details, führt auch zur Verwechslung zwischen Gegenständen und Werkzeugen.

Leichtere apraktische Störungen werden erst sichtbar, wenn neuartige Aufgaben oder Hindernisse höhere Ansprüche an die Handlungsplanungen stellen. Dann sind die Patienten ungeschickt und es fallen ihnen einfachste Problemlösungen nicht ein.
Sie versuchen z.B. mit Gewalt die Fußstütze des Rollstuhls wegzudrehen, kommen aber nicht auf die Idee, eine Entriegelung zu suchen und zu betätigen.

Komplexe Handlungsfolgen mit mehreren Objekten bereiten zusätzliche Probleme.
Eventuell lassen die Patienten einzelne Handlungsschritte ganz aus. Z.B.  halten sie den Waschlappen unter den Wasserhahn ohne das Wasser aufzudrehen und waschen mit dem trockenen Waschlappen ihren Körper.
Ideomotorische Apraxie
– fehlerhafte Imitation von Bewegungen und Bewegungsfolgen, die Umsetzung des Plans in motorische Aktionen ist gestört, Bewegungen werden fehlerhaft imitiert, Gesten falsch verstanden oder eingesetzt. Z.B. kann die verbale Aufforderung den Handrücken an die Stirn zu legen nicht umgesetzt werden oder auch nicht imitiert werden. Sie tritt nach gängiger Auffassung nur in Testsituationen auf d.h. wenn sie verbal oder imitatorisch abgeprüft wird. Im natürlichen Bewegungskontext tritt sie nur selten in Erscheinung. (vgl. Prosiegel 2007)
Sprechapraxie
– die Koordination der Sprechbewegungen ist gestört
Bucofaciale Apraxie
– Störungen im Bereich der Gesichts- und Mundmuskulatur

Selbsthilfetraining bei Apraxie
Die Zusammenarbeit des interdisziplinären Teams ist Voraussetzung für ein Selbsthilfetraining
1. Probleme und Beobachtungen im Alltag
Wichtig
– Erkennen welche Problem vorliegen und wie ausgeprägt sie sich zeigen.
– Auffälligkeiten zeigen sich bei gleicher Situation nicht immer gleich, dadurch kann es zu unterschiedlichen Aussagen von betreuenden Personen kommen.
Bei der Apraxie können in den alltagspraktischen Handlungen drei herausragende Fehlerquellen beobachtet werden.

Objektfehler
– Es wird ein falscher Gegenstand für eine Handlung verwendet, z.B.: ein Löffel wird an statt eines Messers zum Streichen benutzt oder eine Zahnbürste wird zum Haare kämmen verwendet.

Handlungsfehler
– Ein Objekt wird in einer Handlung falsch angewendet. Es fehlt ein Teil der Bewegung oder wird falsch ausgeführt. Z.B. wird beim Bestreichen einer Brotscheibe mit dem Messer gedrückt statt gestrichen oder die Zahnbürste wird mit dem Griffende in den Mund geführt.

Sequenzfehler
– In eine Handlungskette werden Handlungsabläufe ohne Bedeutung eingefügt. Z.B.: Der Patient stellt vor dem Löffeln der Suppe den Nachtisch von links nach rechts. Oder nach dem Aufstreichen der Butter auf das Brot wird die Serviette zusammengefaltet bzw. unter den Teller geschaut.
– Handlungen werden nicht zu Ende geführt. Z.B.: Der Patient bricht die Handlungen ab, wendet sich einer anderen Handlung zu, oder sucht die Zustimmung der Pflegekraft bzw. des Therapeuten.
– Perseverationen sind ständige Wiederholungen einzelner Sequenzen. Z.B. wird ununterbrochen das Gesicht gewaschen, oder es wird immer an der gleichen Stelle rasiert.

2. Therapeutisch pflegerisches Handeln

Richtlinien
– Einheitliche Vorgehensweise im Bereich Körperpflege, Kleiden und Nahrungsaufnahme (mit Ergotherapeuten absprechen).
– Handlungsschritte in Teilschritte zerlegen und einzeln einüben.
– Statt komplexe Bewegungen, vereinfachte, ähnliche Bewegungen trainieren z.B. Streichbewegungen mit der Hand über den Tisch, um das Streichen einer Brotscheibe einzuüben.
– Gegenstände die für einen Handlungsablauf nötig sind, in Griffweite des Patienten legen, unnötige Gegenstände wegräumen bzw. wegstellen (Ablenkung, Verwirrung).
– Angehörige sollten in die erlernten Handlungen und die Möglichkeit

Unterstützungsmöglichkeiten
Führen
– Die Hände des Patienten werden direkt durch die Pflegekraft geführt. (die Pflegekraft steht hinter oder leicht seitlich zum Patienten). Die Hand des Patienten und die des Führenden bilden eine Einheit. Wenn möglich bilateral (mit beiden Händen) arbeiten.
Mitmachen
– Die Pflegekraft sitzt neben dem Patienten und führt die richtigen Bewegungen gleichzeitig mit dem Patienten aus.
Nachmachen
– Eigentliches Imitieren von Bewegungsabläufen (Vormachen-Nachmachen), fällte den Patienten am schwersten.

Merke
Bei schweren Apraxien bietet es sich an, zuerst den letzten Teilschritt zu üben, um den Patienten Erfolgserlebnisse zu ermöglichen. Das heißt, der Patient lernt zuerst die Semmel zu streichen, bevor er lernt sie aufzuschneiden.

Zu beachten
– Gestaltung der Umgebung immer gleich, nur Objekte zur Verfügung stellen, die zu dieser Pflegesequenz benötigt werden.
– Objekte, wie Handtuch und Seife nicht unbewusst durch die Pflegekraft anreichen.
3. Mögliche Schwierigkeiten und Komplikationen
– Verbale Aufforderungen werden nicht verstanden, Patient handelt anders als die Aufforderung.
– Durch häufig vorhandene Unawareness (fehlendes Bewusstsein für die eigene Erkrankung) fühlt sich der Patient bevormundet.
– Eine zu enge Führung kann den Patienten in den Status der Passivität versetzen. Dies führt dazu, dass er den Details der Handlungen keine Aufmerksamkeit widmet und sich darauf verlässt durch die Handlung geführt zu werden.
– Wenn Handlungen zu häufig korrigiert werden, kann es beim Patienten zu erhöhter Reizbarkeit kommen.
Ablauf einer Selbsthilfeleistung anhand des Beispiels „Das Frühstück“:
Die Pflegekraft plant genügend Zeit ein und sorgt für eine störungsfreie Umgebung. Nicht benötigte Dinge werden beiseite gestellt. Die Pflegkraft steht hinter oder sitzt neben dem Patienten. Das Öffnen der Einmalpackungen (Marmelade, Honig) und das Bereitstellen der benötigten Utensilien übernimmt die Pflegekraft. Dadurch wird vermieden, dass der Patient den Überblick verliert und mit Wut oder Verzweiflung reagiert. Der Patient lernt zunächst nur das Streichen der Semmel, bevor das Schneiden eingeübt wird. Nach und nach werden Handlungssequenzen dazu genommen, bis alle nötigen Handlungsschritte für das gesamte Frühstück erlernt worden sind. Vergisst ein Patient einen Handlungsschritt (Handlungsabbruch), führt die Pflegekraft den Patienten in die Handlung zurück und lässt ihn diese vollenden. Wenn der Patient ständig wiederholt (Perseveration), greift die Pflegekraft in die Handlung ein und führt ihn in den nächsten Handlungsschritt.

Beispiele für Teilziele
Patient kann sich selbst das Messer aus dem Besteck heraussuchen.
Patient hält das Messer korrekt in der Hand.
Patient kann sich selbständig die Semmel streichen.

Eventuelle Maßnahmen
Führen beider Hände in die Handlung bis der Patient Handlung selbst übernimmt.

Merke
Um eine einmal erzielte Selbständigkeit dauerhaft zu erhalten, müssen die eingeübten Tätigkeiten regelmäßig wiederholt werden.

Literatur Nachweis
Pflegeleitfaden Rehabilitative Methoden, Senning und Wintersberger,
Verlag: Urban & Schwarzenberg 1998 (nicht mehr im Handel)

Neuropsychologie, Grundlagen, Klinik, Rehabilitation, Prof. Dr. Georg Goldenberg, 3. Auflage
Verlag: Urban & Fischer 2002

Apraxien, Prof. Dr. Georg Goldenberg,
Verlag: Hogrefe 2011

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